Dôležité fakty – kompletný záznam
Zo zákona vyplýva zdravotníckemu pracovníkovi zápis do dokumentácie.

Po každom poskytnutí zdravotnej starostlivosti vykoná zdravotnícky pracovník zápis do zdravotnej dokumentácie, teda zaznamená všetky výkony, ktoré sa u osoby vykonali, ale aj všetky údaje týkajúce sa zmien zdravotného stavu osoby.

V zdravotnej dokumentácii sa nepoužívajú odvolávky, odkazy a opakovacie znaky (ako predchádzajúci chorobopis, Th. idem, bpn). V dekurze, pri popise nálezu nezmeneného zdravotného stavu je možné použiť formuláciu „stav rovnaký ako“ s odvolaním sa na presný dátum a hodinu.

Zápis terapie a zápis o zmene terapie je výlučne v kompetencii lekára.
 
Zapisovanie do dokumentácie:
  • právny dokument – preto vždy čitateľne,
  • podpis sestry plným menom, prípadne opatriť pečiatkou,
  • chyby, omyly – gumovanie a zatieranie – je neprípustné,
  • prázdne miesta – spraví sa cez ne čiara, aby tam nevpísala nijaké informácie iná osoba,
  • používanie štandardných termínov a skratiek – len bežne akceptované skratky, symboly a termíny (správna interpretácia na súde),
  • napr. v USA – obmedzený prístup, používanie atramentu (čierny) – záznam sa stáva tým trvalým a všetky zmeny sa ľahko zistia, tmavý atrament sa dobre reprodukuje na mikrofilm a pri kopírovaní.
 
Dôraz sa kladie na fakty, ktoré vyjadrujú zmenu v zdravotnom stave pacienta alebo v jeho správaní, prípadne odchýlku od stavu, ktorý sa u neho predpokladá.
K základným informáciám patrí:
  • každá zmena správania – napr. silné emócie, ako je úzkosť alebo strach, zreteľné zmeny nálady, zmena stavu vedomia (stupor, odmietavý stav k rodine alebo priateľom),
  • každá zmena v telesných funkciách – napr. strata rovnováhy, strata sily, zhoršenie sluchu alebo zraku,
  • akýkoľvek telesný znak alebo symptóm,
  • akýkoľvek úkon, ktorý sestra urobí.